22: 신증후군

신증후군은 과도한 요단백 손실, 혈중 단백질 감소, 혈중 콜레스테롤 증 가 및 부종을 특징으로 하는 흔한 콩팥병입니다. 신증후군은 모든 연령 에서 발행할 수 있지만 성인에 비해 어린이에서 빈발합니다. 신증후군 의 특징은 치료에 대한 반응 주기로 결정되는데, 이는 단계적인 약물 감 량, 약물 치료 중단, 치료 무 적용 기간, 그리고 부종을 유발하는 빈번한 재발 등으로 나타납니다.

신증후군이란 무엇입니까?

콩팥은 체내의 체 (필터)로 작용하여 노폐물을 제거하고 혈액에서 여분 의 물을 소변을 통해 밖으로 배출합니다. 이 필터의 구멍 크기는 너무 작아서 보통의 경우 크기가 큰 단백질은 소변으로 배출되지 않습니다. 신증후군에서는 이러한 필터의 구멍이 커지므로 단백질이 소변으로 누 출됩니다. 소변을 통한 단백질 손실로 인해, 혈액 내 단백질이 감소하 게 됩니다. 혈액 내 단백질 감소가 부종을 일으킵니다. 부종의 정도는 소변으로 단백질의 소실량과 혈액 내 단백질 감소에 따라 다양합니다. 콩팥 기능 (즉, 노폐물 제거능 또는 사구체여과율) 자체는 대부분의 신 증후군 환자에서 정상으로 나타납니다.

소아의 90% 이상에서 신증후군의 원인 (일차성 또는 특발성 신증후 군)은 알려져 있지 않습니다. 원발성 신증후군은 4가지 병리학적 유형 에 의해 발생합니다: 최소변화콩팥병 (MCD), 국소분절 사구체경화증 (FSGS), 막성콩팥병증 및 막증식성사구체신염 (MPGN)이 있습니다. 원 발성 신증후군은 “배제 진단”, 즉 이차성 원인이 제외 된 후에만 진단됩 니다.

10% 미만에서는 신증후군이 이차적으로 나타날 수 있는데, 감염, 약물 노출, 악성 종양, 유전성 질환 또는 당뇨병, 전신홍반루푸스 및 아밀로 이드증과 같은 전신 질환이 원인이 될 수 있습니다.

소아에서 신증후군의 가장 흔한 원인은 최소변화콩팥병 (MCD)입니다. 이 질환은 소아 (6세 미만) 특발성 신증후군 90% 및 보다 성숙한 어린 이의 경우 65%를 차지합니다.

최소변화콩팥병으로 진단된 전형적인 소아 환자의 경우, 혈압은 정상 이며, 소변검사에서 적혈구를 보이지 않고 혈청 크레아티닌 값 및 보체 C3는 정상입니다. 신증후군의 모든 원인 중 최소변화콩팥병은 예후가 가장 양호한 것으로 90% 이상의 환자에서 스테로이드 치료에 잘 반응 합니다.

• 신증후군은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만 2세에서 8세 사이에 서 가장 흔합니다. 여아보다는 남아에서 빈발합니다

• 소아에서 신증후군의 첫 징후는 보통 눈 주위와 얼굴의 부종입니다. 눈 주위 부종으로 인해 안과 의사에게 먼저 진료를 받는 경우도 있습 니다.
• 신증후군에서 눈과 얼굴의 부종은 아침에 눈에 가장 잘 띄고 저녁에 호전 됩니다.
• 시간이 지나면 발, 손, 복부 및 모든 부위에 부종이 생기는데 이는 체 중 증가와 관련이 있습니다.
• 많은 환자의 경우에 호흡기 감염과 발열 후 부종이 발생할 수 있습니 다.
• 부종을 제외하면, 환자는 일반적으로 양호하고 활동적이며 아파 보 이지 않습니다.
• 소변량이 정상보다 감소하는 것이 일반적입니다.
• 소변 알부민으로 인해 거품이 떠 있는 소변, 흰 얼룩이 진 바닥 타일 등이 나타나기도 합니다.
• 신증후군에서 붉은 소변, 호흡 곤란, 고혈압은 흔하지 않습니다.

신증후군의 합병증으로는 감염 발생의 위험 증가, 정맥내 혈전 (심부정 맥혈전증), 영양 실조, 빈혈, 고콜레스테롤증 및 고중성지방혈증에 의 한 심장병, 콩팥 기능 저하 및 다른 치료 관련 합병증이 있습니다. 진단:

부종이 있는 환자의 경우 먼저 신증후군 진단이 필요합니다. 검사실 검 사로는 (1) 요단백의 과다 소실, (2) 혈중 단백질 감소, 그리고 (3) 고콜 레스테롤혈증을 확인해야 합니다.

• 소변검사는 신증후군 진단에 사용되는 첫 번째 검사입니다. 정상적 으로, 일반 소변검사에서는 단백질 음성 또는 미량 단백질 (알부민) 을 보입니다. 무작위 표본 요 검사에서 3+ 또는 4+ 단백질을 보이는 경우 신증후군을 시사합니다. 소변에서의 알부민 검출이 신증후군 을 확인하는 특별한 진단은 아닙니다. 이는 단지 요단백 소실을 나타 냅니다. 요단백 소실의 원인을 확진하기 위해서는 추가 검사가 필요 합니다.
• 치료 시작 후, 소변을 정기적으로 검사하여 치료에 대한 반응을 평가 합니다. 소변검사에서 단백질이 없다는 것은 치료에 대한 긍정적 반 응을 나타냅니다. 자가감시관찰이 필요한 경우, 소변의 단백질은 집 에서 소변 딥스틱 (dip stick) 검사로 평가할 수 있습니다.
• 소변 현미경 검사에서는, 보통 적혈구 및 백혈구는 보이지 않습니다.
• 신증후군에서 요단백 소실은 하루 3.5 g 이상입니다. 하루 동안 단백 질 소실량은 24시간 소변 수집 또는 좀 더 간편한 단순뇨 소변 단백 질/크레아티닌 비율로 평가할 수 있습니다. 이러한 검사로 단백 소 실량을 정확하게 측정하고 단백 소실의 중증도를 결정합니다. 진단 적 유용성 이외에도, 24시간 소변 단백 소실 평가는 치료 반응 관찰 에도 유용합니다.

• 요단백질 소실 증가와 동반된 신증후군의 특징은 혈중 알부민 감소 (3 g/dL 미만)와 혈중 콜레스테롤 수치 상승 (고 콜레스테롤 혈증)이 있습니다.
• 혈청 크레아티닌 수치는 최소변화콩팥병으로 인한 신증후군에서는 정상입니다. 그러나 국소 분절성 사구체 경화증 같은 더 심한 콩팥손 상을 보이는 다른 형태의 신증후군 환자의 경우는 상승할 수 있습니 다. 혈청 크레아티닌 수치로 전반적인 콩팥 기능을 평가합니다.
• 전체혈구검사 (CBC)는 대부분의 환자에서 수행되는 일상적인 혈액 검사입니다.

일단 신증후군 진단이 확립되면, 추가 검사가 선택적으로 수행됩니다. 이 검사는 신증후군이 원발성 (특발성) 또는 전신성 질환과 연관된 이 차성 질환인지를 결정하며, 관련 문제나 합병증 유무를 감지하는 목적 으로 수행됩니다.

• 혈당, 혈청 전해질, 칼슘 및 인
• HIV, B형 간염, C형 간염 검사 및 VDRL 검사
• 보체 검사 (C3, C4) 및 ASO 역가
• 항핵항체 (ANA), 항 이중 가닥 DNA (ds-DNA) 항체, 류마티스 인자 및 저온글로블린

• 콩팥 크기 및 모양을 결정하고 결석, 낭종, 다른 폐색 또는 기타 장애 를 감지하기 위해 복부 초음파 검사가 시행됩니다.

• 흉부 엑스선 촬영은 감염을 배제하기 위해 시행됩니다.

콩팥생검은 명확한 기본 형태 또는 신증후군의 원인을 확인 하기 위해 시행되는 가장 중요한 검사입니다. 콩팥생검에서, 소량의 콩팥 조직 표 본을 채취하여 검사실에서 검사하게 됩니다. (더 많은 정보는 4장을 읽 으십시오)

신증후군에서 치료의 목표는 증상 완화로, 요단백 소실 교정, 합병증 예 방 및 치료, 콩팥 보호가 해당됩니다. 이 질병의 치료는 대개 오랜 기간 지속됩니다. (수 년)

부종이 있는 환자에 대한 식이요법 조언/제한은, 효과적인 치료로 부종 이 사라지게 되는 경우와 다릅니다.

• 부은 환자의 경우: 식탁 위 소금 뿐 아니라 나트륨 함량이 높은 음식 에 포함된 염분의 섭취 제한은 체액 축적 및 부종을 예방합니다. 수 분 제한은 대개 필요하지 않습니다.

매일 고용량 스테로이드를 복용하는 환자는 부종이 없을 때 조차 고 혈압 발생 위험 감소 목적으로 염분 섭취를 제한해야 합니다.

부종이 있는 환자의 경우 요단백 소실을 보충하고 영양 실조를 예방 하기 위해 적절한 양의 단백질 보충을 필요로 합니다. 이 환자들에게 는 적당량의 칼로리와 비타민도 제공되어야 합니다.

• 증상이 없는 환자의 경우: 증상 없는 기간의 식이 요법 기간은 정상적 인 건강식입니다. 불필요한 식이 제한은 피해야 합니다. 소금과 수분 제한을 피하십시오. 콩팥손상 예방을 위해 필요 이상의 고단백식이 를 피하고 신부전 환자의 경우 단백질 섭취를 제한해야 합니다. 과일 과 채소 섭취를 늘리십시오. 혈중 콜레스테롤 수치를 조절하기 위해 지방 섭취를 줄이십시오.

• 스테로이드 요법: 프레드니솔론 (스테로이드)이 신증후군에서 완화 유도를 위한 표준 치료법입니다. 대부분의 소아들은 치료에 반응합 니다. 부종과 요단백 소실은 1-4주 내로 사라집니다 (요단백이 검출 되지 않는 경우 완화로 분류됩니다).
• 대체 요법: 스테로이드 치료에 반응이 없고 계속해서 요단백 소실을 보이는 소아들은 콩팥생검과 같은 추가 검사가 필요합니다. 이런 환 자에서 사용 되는 대체 약물에는 레바미솔 (Levamisole), 시클로포스 파미드 (Cyclophosphamide), 시클로스포린 (Cyclosporine), 타크로 리무스 (Tacrolimus) 및 미코페놀레이트 모페틸 (MMF)이 있습니다. 이러한 대체 약물들은 스테로이드 요법과 함께 사용되며 스테로이드 의 복용량을 줄일 때 완화를 유지하는 데 도움이 됩니다.

• 이뇨제는 소변을 증가시키고 부종을 줄입니다. 이뇨제 과도한 사용 은 신부전을 일으킬 수 있으므로 담당의사의 감독하에 사용되어야 합니다.

• 혈압을 조절하고 요단백 소실을 줄이는 ACE 억제제 및 안지오텐신 II수용체 차단제와 같은 항 고혈압제
• 감염을 치료를 위한 항생제 (예: 세균성 패혈증, 복막염, 폐렴)
• 혈중 콜레스테롤 및 트리글리세라이드 수치를 낮추고 심장 및 혈관 합병증 위험을 예방하기 위한 스타틴 (심바스타틴, 아토르바스타틴, 로수바스타틴)
• 칼슘, 비타민 D 및 아연의 보충
• 스테로이드에 의한 위 자극 보호를 위한 라베프라졸, 판토프라졸, 오 메프라졸 또는 라니티딘
• 알부민 주입은 그 효과가 단지 일시적이므로 일반적으로 사용하지 않습니다.
• 와파린 (Coumadin)이나 헤파린과 같은 항응고제는 혈전 형성을 치 료하거나 예방하는데 필요합니다.

당뇨콩팥병(증), 루푸스 신증, 아밀로이드증과 같은 이차 콩팥염의 근 본 원인에 대한 세심한 치료가 중요합니다. 이러한 질환의 적절한 치료 법이 신증후군을 조절하는데 필요합니다.

• 신증후군은 수년간 지속되는 질병입니다. 그만큼 환자와 가족은 질 병 및 그 결과 양상, 사용 약물의 종류와 부작용, 감염 예방 및 조기 치료의 이점에 대해 교육을 받아야합니다. 부종을 보이며 재발하는 경우는 추가 치료가 필요함을 강조하는 것이 중요하나, 완화를 유지 하는 경우는 정상 소아와 같이 관리 되어야 합니다.

• 신증후군의 경우 스테로이드를 투여하기 전에 감염을 적절히 치료해 야 합니다.
• 신증후군 소아는 호흡기 및 기타 감염에 취약합니다. 신증후군에서 감염이 재발로 이어질 수 있기 때문에 (환자가 치료를 받고있을 때조 차도) 이의 예방, 조기 발견 및 치료가 필수적 입니다.
• 감염을 예방하기 위해 소아와 그 가족은 깨끗한 물을 마시고, 손을 꼼꼼히 잘 씻으며, 혼잡한 지역이나 감염성 환자와 접촉을 피하도록 교육 받아야 합니다.
• 스테로이드 치료 과정이 끝나면 일상적인 예방 접종을 권장합니다.

• 신증후군은 장기간 지속될 가능성이 있으므로 담당의를 통한 정기적 추적 관찰이 중요합니다. 환자를 추적 관찰하는 동안 담당의는 요단 백 소실, 체중, 혈압, 콩팥, 약제 부작용 및 합병증의 발병 유무를 평 가하게 됩니다.
• 환자는 자주 몸무게를 재고 기록해야 합니다. 몸무게 기록은 수분 증 가 또는 소실을 관찰하는 데 도움이 됩니다.
• 집에서 정기적으로 소변검사를 하고 모든 소변검사 결과와 모든 약 제의 복용량 및 세부 사항을 일기로 작성하고 관리할 수 있도록 가족 을 교육해야 합니다. 이는 재발의 조기 발견 및 신속한 후속 치료에 도움이 됩니다.

• 신증후군 치료에 사용되는 첫 번째 약물은 질병을 효과적으로 교정 하고 요단백 소실을 막는 프레드니솔론 (스테로이드) 입니다.
• 담당의는 프레드니솔론 복용량, 기간 및 투여 방법에 대해 결정하게 됩니다. 환자는 위 자극을 피하기 위해 음식과 함께 프레드니솔론을 복용하는 것이 좋습니다.
• 최초 발현시 약은 일반적으로 약 4개월 동안 3단계로 나누어 투여됩 니다. 처음 4-6주 동안 매일, 다음은 격일로 아침에 한 번 복용하고, 마지막으로 복용량을 점차적으로 감량하고 중단하게 됩니다. 신증 후군의 재발에 대한 치료법은 최초 발현 때와는 다릅니다.
• 치료 1-4주 이내 환자는 무증상으로 요단백 소실이 멈추게 됩니다. 담당의가 권고한 대로 치료 과정을 완료하는 것이 빈번한 재발을 막 는데 매우 중요합니다. 프레드니솔론의 부작용에 대한 두려움으로 인해 치료를 중단하는 오류를 범해서는 안됩니다.

프레드니솔론은 신증후군 치료에 가장 흔히 사용되는 약제입니다. 몇 가지 부작용의 가능성으로 인해 엄격한 의학적 감독하에 처방 되어야 합니다.

일반적인 단기 부작용은 식욕, 체중 증가, 얼굴 부종, 복통을 일으키는 위 자극, 감염에 대한 감수성 증가, 당뇨병 및 고혈압의 위험 증가, 예민 함, 여드름 및 얼굴 털의 과도한 성장 등이 있습니다.

일반적인 장기 부작용은 체중 증가, 소아의 성장 둔화, 얇은 피부, 허벅 지, 팔, 복부의 스트레치 마크, 상처 치료 지연, 백내장, 고지혈증, 뼈 질 환 (골다공증, 고관절의 무혈성 괴사) 및 근육 약화 등이 있습니다.

코르티코스테로이드의 심각한 부작용은 알려져 있지만 동시에 치료 받 지 않은 신증후군은 잠재적인 위험성이 있습니다.

신증후군은 심한 부종과 혈중 단백질 감소를 유발할 수 있습니다. 치료 되지 않은 질병은 감염 위험 증가, 혈액량 감소, 혈전색전증 (혈전 혈관 을 막아 뇌졸증, 심장 마비 및 폐 질환을 일으킬 수 있습니다), 지질 이 상, 영양 실조 및 빈혈과 같은 수많은 합병증을 유발할 수 있습니다. 치 료되지 않은 소아 신증후군 환자는 감염으로 인해 종종 사망합니다.

소아 신증후군 환자에서 코르티코스테로이드 사용으로 사망률은 약 3 %로 감소했습니다. 적절한 의료 감독하에서 코르티코스테로이드의 최 적 용량 및 치료 기간 설정이 가장 유익하고 덜 유해합니다. 대부분의 스테로이드 효과는 복용 중단 후 점차 사라집니다.

치료의 잠재적 이점을 얻고 치명적인 질병의 합병증을 피하기 위해, 일 부 코르티코스테로이드의 부작용은 피하기 힘듭니다.

스테로이드의 두 가지 독립적인 효과는 식욕을 증가시켜 체중 증가 및 지방의 재분배로 이어집니다. 이는 얼굴이 둥근 모양으로 부어 오르게 합니다. 스테로이드 치료로 유도된 달 모양의 얼굴은 스테로이드 요법 의 3-4주째 보이는데, 이는 마치 신증후군에서 보이는 얼굴 부종과 유 사합니다.

신증후군으로 인한 부종은 눈과 얼굴 주위의 부기 또는 팽창으로 시작 됩니다. 나중에는, 부기가 발, 손 및 전신에서 발생합니다. 신증후군으 로 인한 얼굴 부종은 잠에서 깨어 난 직후 아침에 눈에 띄게 심하고, 저 녁에는 호전되는 양상을 보입니다.

스테로이드로 인한 부기는 주로 얼굴과 복부에 영향을 줍니다 (지방 재 분배로 인하여). 그러나, 팔과 다리는 정상 유지되거나 오히려 가늘어 집니다. 스테로이드에 의한 부종은 하루 종일 똑같습니다.

유사한 2가지 상태 감별에는 부종의 분포와 최대로 보이는 시간대의 차 이가 도움이 됩니다. 어떤 환자에서는 진단의 어려움을 해결하기 위해 혈액 검사가 필요합니다. 부종이 있는 환자에서 혈청 단백질/알부민이 낮으며 혈중 콜레스테롤 수치는 높습니다. 두 검사에서 정상을 보이는 경우는 스테로이드 효과임을 시사합니다.

환자의 정확한 치료 전략을 결정하기 위해서는 신증후군에 의한 부종 과 스테로이드로 부작용으로 인한 부종을 구분하는 것이 중요합니다. 신증후군으로 인한 부종은 스테로이드 증량, 투여 방법 수정, 때때로, 다른 특정 약물 추가 및 일시적으로 이뇨제의 보조 투여가 필요합니다. 반면에 스테로이드로 인한 얼굴 부종은 장기 스테로이드 섭취의 증거 로 질병이 조절 되지 않는다고 걱정할 필요가 없을 뿐만 아니라 약물 독 성의 걱정으로 인해 스테로이드의 복용량을 급속하게 줄이지 않아도 됩니다. 신증후군의 장기간 조절을 위해서는, 담당의의 권고에 따라 스 테로이드 요법의 지속은 필수적입니다. 스테로이드에 의한 얼굴 부종 치료 목적으로 이뇨제를 투여하는 경우는 효과도 없고 위험할 수 있으 므로 사용해서는 안됩니다.

소아에서 신증후군의 재발이나 악화 가능성은 50-75%로 높습니다. 재 발의 빈도는 환자마다 다릅니다.

신증후군 치료에 스테로이드가 효과적이지 못할 때, 사용 가능한 다른 약제에는 레바미졸 (Levamisole), 시클로포스파미드 (Cyclophosphamide), 시클로스포린 (Cyclosporine), 타크로리무스 (Tacrolimus) 및 마 이코페놀레이트모페틸 (MMF)이 있습니다.

소아 신증후군의 경우는 스테로이드 치료를 시작하기 전 콩팥생검을 할 필요는 없습니다. 하지만, 콩팥생검은 다음의 경우에 적응이 됩니다.

• 적절한 스테로이드 용량에 반응이 없거나 부적절한 치료 반응 (스테 로이드 내성)
• 빈번한 재발 또는 스테로이드 의존성 신증후군. 후자의 경우, 스테로 이드 중단은 재발 (요단백 재현)을 초래하며 치료 재건 및 궁극적으 로는 스테로이드 유지 요법을 필요로 합니다.
• 비전형적인 소아 신증후군: 출생 첫해 발병, 혈압 상승, 지속적인 요 적혈구 검출, 신 기능 감소 및 낮은 혈중보체C3 수치

성인에서는 원인이 불명확한 신증후군의 경우 스테로이드 치료를 시작 하기 전에 진단을 위한 콩팥생검이 필요합니다.

예후는 신증후군의 원인에 따라 다릅니다. 소아 신증후군의 가장 흔한 원인은 최소변화콩팥병으로 아주 좋은 예후를 보입니다. 최소변화콩팥 병을 보이는 대부분의 소아 환자는 스테로이드에 반응이 좋아서 만성 콩팥병으로 발전하는 위험은 거의 없습니다.

일부 소아 신증후군 환자에서는 스테로이드에 반응이 좋지 않을 수 있으 며 추가 검사 (추가 혈액 검사 및 콩팥생검)가 필요할 수 있습니다. 이러 한 스테로이드 내성 소아 신증후군 환자는 대체 약물 요법 (Levamisole, Cyclophosphamide, Cyclosporin, Tacrolimus 등)이 필요하며 만성신부 전으로 발전할 위험성이 높습니다.

신증후군의 적절한 치료로 단백질 누출이 멈추고 소아는 거의 정상이 됩니다. 대다수의 소아 환자에서 재발이 수년 동안 (어린 시절 동안) 발 생합니다. 아이가 자라면 재발 빈도도 감소합니다. 보통 신증후군의 완 전 관해는 11세에서 14세 사이에 도달합니다. 이 아이들은 예후가 좋아 성인이 되어 정상적인 삶을 유지합니다.

신증후군 아동의 가족은 다음과 같은 증상 발현하는 경우 지체 없이 담 당의와 상담 해야 합니다.

• 복부 통증, 열, 구토 또는 설사
• 부종, 원인이 불명확한 빠른 체중 증가, 소변량의 현저한 감소
• 병의 징후, 예를 들면 아이가 잘 놀지 않고 활동성이 떨어지는 경우
• 발열이나 심한 두통을 동반하는 지속적인 심한 기침
• 수두 또는 홍역