O número de pessoas sofrendo de diabetes mellitus está aumentando no Brasil, na Índia e no mundo inteiro. O impacto no grande aumento do número de diabéticos é o aumento de incidência de nefropatia diabética, uma dos maiores complicações da diabetes, com grande incidência de mortalidade.

O que é nefropatia diabética?

A pressão arterial alta persistente causa danos aos pequenos vasos sanguíneos nos rins em casos de diabetes de muito tempo. Inicialmente estes danos causam perda de proteína na urina. Subsequentemente isto causa hipertensão, inchaço e sintomas de danos graduais aos rins, até a fase avançada da doença renal. Esta diabetes leva à nefropatia diabética.

Por que é importante conhecer a nefropatia diabética?

• A incidência de diabetes está aumentando rapidamente no Brasil, na Índia e no mundo inteiro.
• A Índia vai ser a capital de diabetes do mundo.
• A nefropatia diabética é a maior causa de doença renal crônica.
• Em 40-45% de novos casos diagnosticados em pacientes em fase avançada de doença renal a causa é diabetes mellitus.
• O custo de terapia na fase avançada é muito alto; pacientes nos países em desenvolvimento como a Índia não podem custear as despesas.
• O diagnóstico precoce e o tratamento podem prevenir a nefropatia diabética. E m diabéticos com doença renal crônica, a terapia meticulosa pode retardar a fase de diálise e transplante de maneira significativa
• Pessoas com nefropatia diabética têm mais risco de morrer de causas cardiovasculares
• Portanto, o diagnóstico precoce da nefropatia diabética é essencial

Quantos diabéticos desenvolvem nefropatia diabética?

A diabetes mellitus apresenta dois tipos importantes, com riscos diferentes de evoluir em nefropatia diabética

Tipo 1 Diabetes (IDDM Diabetes dependente de insulina) :
Diabetes Tipo 1, geralmente ocorre na juventude e necessita de insulina para controlar Cerca de 30-35% de pacientes com diabetes Tipo I desenvolvem nefropatia diabética

Tipo 2 de diabetes (NIDDM-diabetes não depende de insulina) :
Tipo 2 de diabetes, geralmente ocorre em adultos e é controlada sem insulina na maioria dos pacientes Cerca de 10-40% de pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem nefropatia diabética O tipo 2 de diabetes é causa maior de doença renal crônica, responsável por cerca de mais de um entre três casos

Qual diabético pode desenvolver nefropatia diabética?

É dificil o prognósico Porém os principais riscos são:

• Tipo I de diabetes surgindo antes de 20 anos de idade.
• Diabetes mal controlada (níveis mais elevados de HbA1c).
• Pressão arterial alta mal controlada.
• História familiar de diabetes e doença renal crônica.
• Problema de vista (retinopatia diabética ou danos aos nervos (neuropatia diabética) devido à diabetes.
• Presença de proteína na urina, obsesidade, fumo e alto teor de lipidios séricos.

Suspeitar de nefropatia diabetic

Quando começa a evoluir no paciente a nefropatia diabética?

A doença leva muitos anos para evoluir, portanto raramente ocorre nos primeiros 10 anos de diabetes. Os sintomas de nefropatia diabética manifestam-se cerca de 15 a 20 anos depois de começo da diabetes tipo I. Se isso não acontecer em 25 anos, o risco diminui.

Quando se pode suspeitar de nefropatia diabética em diabéticos?

Se o paciente apresentar:

• Eliminar urina espumosa ou houver presença de albumina/proteína na urina (presente nas primeiras fases).
• Desenvolvimento de pressão arterial alta ou piora da PA já alta.
• Aumento de inchaço nos tornozelos, pés e rosto, redução no volume de urina, aumento do peso (devido ao acúmulo de fluidos).
• Menos necessidade de insulina ou reméditos para controle de diabetes.
• Ocorrências frequentes de hipoglicemia (baixo nível de açúcar). Melhor controle de diabetes com doses de medicamentos que antes não bastavam.
• Diabetes controlada sem remédios. Muitos pacientes ficam felizes com a suposta cura da diabetes, mas a verdade é a piora da doença renal.
• Os sintomas de doença renal crônica (fraqueza, fatiga, falta de apetite, náusea, vômitos, coceira, palidez e falta de ar) evoluem na fase avançada
• Aumento das dosagens de ureia e creatinina

Microalbuminúria

Como se diagnostica a nefropatia diabética e quais são os primeiros sinais da doença?

Os principais exames são os de proteína na urina e exame de sangue para verificar a creatinina (e a taxa de filtração glomerular estimada: TFGe) O exame ideal para verificar a doença é o exame precoce de microalbuminúria na urina Em seguida, o exame de urina com fitas reagentes, que revela macroalbuminúria O exame de creatinina (e TFGe) reflete as funções renais e o teor da creatinina aumenta na fase avançada da nefropatia diabética (geralmente após desenvolvimento de macroalbuminúria)

O que são microalbuminúria e macroalbuminúria?

Albuminúria significa presença de albumina (um tipo de proteína) na urina Microalbuminúria significa presença de pequena quantidade de proteína na urina (urina albumina 30 a 300 mg/dia) que não podem ser verificados por exames de urina rotineiros, só com exames especiais

Macroalbuminúria significa perda de grande quantidade de proteína no sangue (albumina na urina > 300 mg/dia), que pode ser verificada por exames rotineiros de com fitas reagentes

Por que o exame de macroalbuminúria é o melhor para o diagóstico de nefropatia diabética?

Porque pode diagnosticar a n efropatia diabética no estágio inicial O benefício de diagnóstico precoce, (na fase conhecida como risco de grande porte ou fase inicial) é que a doença pode ser prevenida ou revertida com tratamento meticuloso.

O exame de microalbuminúria pode revelar nefropatia diabética cinco anos antes do exame com fitas reagentes, e vários anos antes de se tornar perigosa, causando sintomas ou altas taxas de creatinina. Além do risco ao rim, a microalbuminúria também prognostica o grande risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares em diabéticos.

O diagnóstico precoce com a microalbuminúria alerta sobre a doença, permitindo aos médicos tratá-la mais eficazmente.

Quando e quantas vezes deve se fazer o exame de microalbuminúria em pacientes diabéticos?

Em tipo de diabetes 1, o exame de microalbuminúria deve ser feito depois de 5 anos do começo de diabetes e cada ano subsequentemente. Em caso de diabetes tipo 2, no diagnóstico e anualmente a partir daí.

Como se faz exame de urina para verificar microalbuminúria em diabéticos?

Microalbuminúria é o método para verificar pequenas quantidades de proteína na urina, o que não se detecta em exames de rotina.

Os dois mais importantes exames de diagnóstico para verificar nefropatia diabética são de proteína e de creatinina.

Para detectar nefropatia diabética, o exame de urina simples é feito primeiro por exame com fitas reagentes. Se não indicar presença de proteína , um exame mais meticuloso é feito para verificar microalbuminúria. Se a urina acusar albumina em exame de rotina não há necessidade do exame de microalbuminúria. Para diagnosticar a nefropatia diabética corretamente, dois em três exames para microalbuminúria têm que ser positivos num período de 3 a 6 meses na ausência de infecção do trato urinário.

Os três métodos mais comuns utilizados para verificar microalbuminúria são:

Exame de urina simples: Exame feito com fita reagente. É um exame simples que pode ser feito em consultório e não é dispendioso. Mas é menos preciso; assim quando o exame de microalbuminúria dá positivo com fita reagente, o mesmo tem que ser confirmado pela proporção de albumina/creatinina na urina.

Proporção de albumina/creatinina (A/Cr): A proporção de albumina na urina com creatinina é específíco, seguro e correto método de verificar microalbuminúria. A/Cr calcula 24 horas de eliminação de albumina na urina. Em amostra coletada de manhã cêdo a proporção de albumina com creatinina (A/Cr) entre 30-300 mg é indicação de diagnóstico de microalbuminúria (teor normal de A/Cr < 30 mg/9). Devido a problemas de viabilidade e custo, são poucos os pacientes diabéticos com diagnóstico de microalbuminúria testados por este método nos países em desenvolvimento.

Coleta de urina de 24 horas para microalbuminúria: Coleta total de albumina na urina 30 a 300 mg durante 24 horas indica microalbuminúria. Embora o método seja padrão no diagnóstico de microalbumúnaria, é um método incômodo e ajuda muito pouco no prognóstico e exatidão.

Como o exame padrão de urina com fitas reagentes ajuda no diagnóstico na nefropatia diabética?

O exame padrão de urina com fitas reagentes (muitas vezes relatado como rastreamento) é o exame mais comumente usado para verificar proteína na urina. Nos pacientes com diabetes, o exame com fitas reagentes é um método fácil e rápido de verificar a macroalbuminúria (albumina na urina > 300 mg/dia), cuja presença reflete a fase 4 da nefropatia diabética.

No desenvolvimento da nefropatia diabética, a macroalbuminúria segue a microalbuminúria. (fase 3 - princípio de nefropatia diabética) mas geralmente precede danos mais graves ao rim, como a síndrome nefrótica e aumento da creatinina devido à doença renal crônica.

Para o diagnóstico de nefropatia diabética, o melhor é verificar a presença de microalbuminúria. A detecção de macroalbuminúria por exame padrão de urina com fitas reagentes indica a fase seguinte da nefropatia diabética.

Mas, nos países em desenvolvimento devido ao custo e a indisponibilidade, o exame de microalbuminúria é feito em poucos pacientes diabéticos. Nessas condições, o exame com fitas reagentes é a melhor opção para o diagnóstico de nefropatia diabética.

O exame com fitas reagentes é um método simples e barato, disponível em pequenos centros e, portanto, a opção ideal e viável para avaliação populacional e rastreio em massa de nefropatia diabética. Um tratameno preciso, mesmo nessa fase, pode dar bons resultados e retardar a diálise ou o transplante renal.

O exame anual de microalbuminúria é a melhor estratégia para diagnosticar a nefropatia diabética.

Diagnostica

Como se diagnostica a nefropatia diabética?

Método ideal: Exame anual em diabéticos com exame de urina para testar a microalbuminúria e exame de sangue para verificar creatinina (e TGFe).

Método Prático: Verificar pressão arterial cada tres meses e exame de urina com fitas reagentes, exame anual de sangue para verificar creatinina (e TGFe) em pacientes com diabetes. Este método de verificação de nefropatia diabética é conveniente aos pacientes com menos recursos e mesmo nas cidades pequenas do interior nos países em desenvolvimento.

Como prevenir a nefropatia diabética:

• Consultar o médico regularmente.
• Controlar a diabetes de melhor maneira. Manter o nível HbA1C abaixo de 7.
• Manter pressão arterial abaixo de 130/80 mm Hg. O uso precoce de drogas anti-hipertensão, como inibidores da enzima de conversão (inibidores da ECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (ARTANS).
• Restringir uso de açúcar e sal na dieta e seguir dieta com baixas proteínas, colesterol e gordura.
• Fazer exames ao menos uma vez ao ano: urina para albumina e exame de sangue para creatinina (e TGFe).
• Outras medidas: praticar exercícios regularmente e manter peso ideal. Evitar álcool, fumo, produtos de tabaco e uso indiscriminado de analgésicos.

Tratamento

Tratamento de nefropatia diabética

• Assegurar controle devido à diabetes.
• O controle meticuloso da PA é muito importante para proteger os rins. Verificar a PA regularmente e manter pressão abaixo de 130/80 mm Hg. O tratamento de hipertensão retarda progresso da doença renal crônica.
• Inibidores da enzima de conversão (inibidores da ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARTANS)são drogas anti - hipertensivas que têm vantagem especial em diabéticos. Estas drogas anti-hipertensivas têm o beneficio adicional de retardar a evolução da doença renal. Para o efeito máximo e proteção dos rins, estas drogas sao ministradas nas primeiras fases da nefropatia diabética, quando a microalbuminúria está presente.
• Para reduzir inchaços, drogas que aumentam volume de urina (diuréticos) são receitadas com restrição de sal e líquidos.
• Pacientes com insuficiência renal devido à nefropatia diabética são predispostos à hipoglicemia e, portanto, necessitam de modificacões em terapia de drogas para o tratamento de diabetes. Insulina de ação curta é preferida no controle de diabetes.
• Evitar agentes hipoglicemiantes orais de longa ação. O uso de metformina é geralmente evitado quando o nível da creatinina é maior do que 1.5 mg/dl devido risco de acidose láctica.
• Na nefropatia diabética com alto nível de creatinina, o tratamento é o mesmo como indicado (no capítulo 12).
• Avaliar e controlar riscos cardiovasculares (fumo, nível alto de lipídios, nível alto de glicose no sangue, pressão arterial alta, etc).
• Paciente com nefropatia diabética com insuficiência renal em estado avançado necessita de diálise ou transplante dos rins.

Quando deve o paciente com nefropatia diabética consultar o médico?

O paciente com nefropatia diabética deve consultar o médico imediatemente em caso de:

• Aumento de peso súbito sem causa, redução marcante no volume de urina, aumento no inchaço ou dificuldade em respirar.
• Dores do tórax, piora de pressão arterial ou pulso rápido ou fraco.
• Fraqueza grave, lividez, perda importante de apetite ou vômitos graves.
• Febre persistente, calafrios, dores ou ardência durante micção, urina com mau cheiro ou sangue na urina.
• Hipoglicemia frequente (baixo nível de açúcar no sangue) ou decréscimo na necessidade de insulina ou drogas contra diabetes.
• Sintomas de desordem mental, sonolência ou convulsões.